Numer: ZGK/1/D/2012
specyfikacja istotnych warunków zamówienia
dla postępowania w trybie przetargu nieograniczonego
przedmiot zamówienia
dostawa paliw płynnych dla zakładu gospodarki komunalnej w andrespolu w 2012 r.
i. zamawiający
Zakład Gospodarki Komunalnej w Andrespolu
z/s w Wiśniowej Górze
przy ul. Piekarniczej 6/10
tel. 42 21 32 457
telefaks 42 21 32 277
pn.- pt. od 730 do 1530
e-mail: zgk@andrespol.pl
ii. tryb udzielenia zamówienia
Postępowanie będzie prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego, na podstawie ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zmianami), zwanej dalej Ustawą.
iii. opis przedmiotu zamówienia
1. Przedmiotem postępowania jest udzielenie zamówienia publicznego na dostawę paliw płynnych dla zakładu gospodarki komunalnej w andrespolu w 2012 r.
2. Szacunkowe zapotrzebowanie na paliwa do pojazdów i sprzętu silnikowego w przewidywanym okresie realizacji przedmiotu zamówienia wynosi odpowiednio:
§ benzynę bezołowiową Pb 95 w ilości do 1.200 litrów
§ oleju napędowego w ilości do 24.500 litrów
Miejscem odbioru paliw (tankowania) będzie stacja paliw Wykonawcy.
Zamawiający zastrzega sobie prawo do odstąpienia od realizacji części dostawy w każdej grupie asortymentowej. Zakres zamówienia może być zmniejszony do 40% wartości zamówienia, odpowiednio do realnych potrzeb Zamawiającego. Wykonawcy nie przysługuje prawo do roszczeń finansowych z tego tytułu.
Wspólny słownik Zamówień (CPV):
§ 09.13.21.00-4 benzyna bezołowiowa
§ 09.13.41.00-8 olej napędowy
3. Warunki zakupu paliwa:
a) tankowanie do zbiorników pojazdów samochodowych,
b) tankowanie do pojemników dostarczonych przez Zamawiającego
4. Sprzedaż będzie dokonywana bezgotówkowo, ilość pobranego paliwa będzie każdorazowo potwierdzana Wykonawcy przez przedstawiciela Zamawiającego.
5. podstawą do rozliczenia za zakup paliw płynnych w okresie obowiązywania umowy będą ceny obowiązujące na stacji paliw oferenta z dnia zakupu, pomniejszone o wskaźnik obniżki cen podany w ofercie.
6. Wykonawca zapewni tankowanie bezgotówkowe z 1-miesiecznym okresem rozliczeniowym (od 1-ego do ostatniego dnia każdego miesiąca).
7. wykonawca musi zapewnić możliwość tankowania paliwa z dystrybutora Wykonawcy przez 24 godziny na dobę przez 7 dni w tygodniu.
8. Wykonawca zapewni paliwa silnikowe benzynę bezołowiową 95-oktanową oraz olej napędowy, spełniające kryteria określone w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19 października 2005 r. w sprawie wymagań jakościowych dla paliw ciekłych oraz norm PN-EN 228 i PN-EN 590.
9. Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia i sposobu jego realizacji zawierają Ogólne Warunki Umowy stanowiące Załącznik nr 6 do SIWZ.
Uwaga!
Ze względu na liczne tankowania wynikające z utrzymywania pełnej gotowości pojazdów ZGK w Andrespolu, odległość stacji paliw od siedziby Zamawiającego w Wiśniowej Górze przy ul. Piekarniczej 6/10, nie może być większa niż 5 km.
iv. zamówienia częściowe
v. zamówienia uzupełniające
Zamawiający przewiduje w okresie trzech lat od udzielenia niniejszego zamówienia, udzielenie zamówień uzupełniających o wartości nie przekraczającej łącznie 20% wartości zamówienia podstawowego, zgodnie z art. 67 ust. 1 pkt 7 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. nr 113 poz. 759 z późniejszymi zmianami).
vi. informacja o ofercie wariantowej
vii. termin wykonania zamówienia
viii. zaliczki
Zamawiający nie przewiduje udzielenie zaliczek na poczet wykonania zamówienia
ix. wymagania dotyczące wadium
Zamawiający nie przewiduje wnoszenia wadium.
x. wymagania dotyczące zabezpieczenia należytego wykonania umowy
Zamawiający nie żąda wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy.
xi. opis warunków udziału w postępowaniu oraz opis sposobu dokonywania oceny spełniania tych warunków
1. W postępowaniu mogą wziąć udział wykonawcy, którzy spełniają warunki udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust 1 Ustawy:
1. posiadają uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;
2. posiadją wiedzę i doświadczenie do wykonania zamówienia;
3. dysponują odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;
4. znajdują się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia;
2. Ocena spełnienia warunków zostanie dokonana na podstawie oświadczeń i dokumentów wymienionych w rozdziale XII i XIII, niezbędnych do przeprowadzenia postępowania i wymaganych w celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu oraz potwierdzenia, że oferowany przedmiot zamówienia spełnia wymagania określone przez Zamawiającego.
3. Niespełnienie któregokolwiek z warunków spowoduje wykluczenie Wykonawcy z postępowania.
xii. informacja o oświadczeniach i dokumentach, jakie wykonawcy maja dołączyć do oferty w celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu
1. W celu wskazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 Ustawy. Zamawiający wymaga dołączenia do oferty:
a) oświadczenia o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu z art. 22 ust. 1 ustawy - zał. nr 3
b) aktualną koncesję na obrót paliwami w zakresie objętym przedmiotem zamówienia.
2. Wykonawca może polegać na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, że będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.
xiii. wykaz dokumentów, jakie mają dostarczyć wykonawcy w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy:
1. W celu wykazania braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia Wykonawcy w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy. Zamawiający wymaga dołączenia do oferty w formie oryginału lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę:
a) oświadczenia o braku podstaw do wykluczenia - załącznik nr 4
b) aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, w celu wskazania podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 Ustawy, wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert, a w stosunku do osób fizycznych oświadczenia w zakresie art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy,
Jeżeli wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, to wymagane dokumenty składa odpowiednio do przepisów § 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2009 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. Nr 226, poz. 1817).
Wskazane dokumenty mogą być składane w formie oryginałów lub kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę. Dokumenty sporządzone w języku obcym składane są wraz z tłumaczeniem na język polski, poświadczone przez Wykonawcę. Zamawiający może żądać przedstawienia oryginałów lub notarialnie poświadczonych kopii dokumentów w przypadku, gdy złożona kserokopia dokumentu jest nieczytelna lub budzi wątpliwości co do jej prawdziwości.
2. Ponadto oferta musi zawierać:
2.1 Dokumenty potwierdzające posiadanie uprawnień do podpisania oferty, (np. koncesja na obrót paliwami ciekłymi), o ile fakt ten nie wynika z przedstawionych dokumentów rejestrowych, przedstawione w formie oryginału lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem,
2.2 W przypadku podmiotów wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia obowiązuje załączenie pełnomocnictwa do reprezentowania ich w niniejszym postępowaniu lub do reprezentowania ich w postępowaniu oraz zawarcia umowy o udzielenie przedmiotowego postępowania, przedstawione w formie oryginału lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem,
2.3 Wypełniony i podpisany formularz cenowy - załącznik nr 1
2.4 Wypełniony i podpisany formularz ofertowy. Zamawiający żąda wskazania przez wykonawcę w ofercie części zamówienia, której wykonanie powierzy podwykonawcom z określeniem elementów powierzonego zamówienia - załącznik nr 2
2.5 Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu zgodnie z art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych - załącznik nr 3
2.6 Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ustawy ust. 1 pkt 2 Prawo zamówień publicznych - załącznik nr 4
2.7 Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ustawy ust. 1 pkt 3 Prawo zamówień publicznych - załącznik nr 5 (dla osób fizycznych)
2.8 Zaakceptowany projekt umowy - załącznik nr 6
Nie złożenie któregokolwiek z ww. dokumentów powoduje wykluczenie Wykonawcy z postępowania, a w konsekwencji uznanie oferty za odrzuconą.
xiv. wykonawcy wspólnie ubiegający się o zamówienie
1. Wykonawcy mogą wspólnie ubiegać się o zamówienia na zasadach określonych w art. 23 ustawy - Prawo zamówień publicznych.
2. W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie przez więcej niż jednego Wykonawcę, warunki określone w art. 22 ust. pkt 1-4 Pzp Wykonawcy spełniają łącznie natomiast warunek określony w art. 24 Pzp musi spełniać każdy z Wykonawców.
3. Oświadczenia i dokumenty wymienione w Rozdziale XIII ust. 1 muszą być przedłożone przez każdego Wykonawcę wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia, pozostałe dokumenty mogą być składane wspólnie.
4. Wykonawcy wspólnie ubiegający się o zamówienie ustanawiają pełnomocnika do reprezentowania ich w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo reprezentowania ich w postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego.
5. W przypadku, gdy zostanie wybrana oferta wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie, zobowiązani są oni do dostarczenia umowy regulującej ich współpracę w terminie przed zawarciem umowy w sprawie zamówienia.
6. Wykonawcy występujący wspólnie ponoszą solidarną odpowiedzialność za zobowiązania wynikające z zawartej umowy.
xv. informacja o sposobie porozumiewania się zamawiającego z wykonawcami
1. Postępowanie o udzielenie zamówienia prowadzi się z zachowaniem formy pisemnej.
2. W postępowaniu o udzielenie zamówienia oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje Zamawiający oraz Wykonawcy przekazują drogą pisemną, faksem lub e-mailem
3. Korespondencję pisemną należy kierować na adres: Zakład Gospodarki Komunalnej w Andrespolu z/s w Wiśniowej Górze przy ul. Piekarniczej 6/10, 95 020 Andrespol.
4. Korespondencję w formie faksowej należy kierować na numer faksu: 42 213 22 77.
5. Poczta elektroniczna: ZGK@andrespol.pl.
xvi. termin związania ofertą
Wykonawca jest związany ofertą przez 30 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert.
xvii. opis sposobu obliczania ceny
1. Cena podana w ofercie powinna zawierać wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia, tj. koszty transportu, ubezpieczenia itp. W cenie powinny być również uwzględnione wszystkie opłaty celne, wszystkie podatki, łącznie z podatkiem od towarów i usług - VAT i podatkami lokalnymi. W formularzu ofertowym należy podać cenę ofertową brutto zawierającą podatek od towarów i usług VAT.
2. Prawidłowe ustalenie podatku (VAT) należy do obowiązków Oferenta zgodnie z przepisami ustawy o podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowym.
3. Sposób obliczenia ceny:
Oferent podaje cenę dla danego zadania w Formularzu cenowym poprzez wypełnienie kolumn (3), (4), (5) i (7). W kolumnie (3) Oferent poda cenę jednostkową brutto za 1 litr paliwa, w kolumnie (4) wskaźnik obniżki ceny, w kolumnie (5) cenę brutto za 1 litr paliwa po uwzględnieniu wskaźnika obniżki, natomiast w kolumnie (7) iloczyn ilości (litrów) i ceny jednostkowej (5 x 6).
W formularzu ofertowym należy wpisać wartość netto + wartość podatku VAT = wartość brutto.
Suma wartości brutto stanowić będzie cenę ofertową
4. Ceny winny być podane w zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku,
5. Proponowany wskaźnik obniżki ceny za 1 litr (podany w zł/1 l) poszczególnych paliw płynnych w stosunku do ceny z dnia zakupu wskazanej na dystrybutorze podany w formularzu cenowym (załącznik nr 1) będzie stały w trakcie obowiązywania umowy,
6. Rozliczenia między zamawiającym a wykonawcą prowadzone będą w walucie polskiej PLN,
xviii. opis sposobu przygotowania ofert
1. Wykonawca może złożyć tylko jedną ofertę.
2. Ofertę należy sporządzić w języku polskim, pisemnie na papierze przy użyciu nośnika pisma, czytelną techniką. Wszelkie pisma sporządzone w językach obcych muszą być przetłumaczone na język polski i podczas oceny ofert Zamawiający będzie opierał się na tekście przetłumaczonym. Oferta oraz wszystkie wymagane załączniki winny być ponumerowane oraz opatrzone podpisem osób uprawnionych do reprezentowana firmy w obrocie gospodarczym, zgodnie z aktem rejestracyjnym i wymaganiami ustawowymi,
3. Wszelkie poprawki muszą być dokonane w sposób czytelny i opatrzone podpisem osoby upoważnionej do podpisywania oferty.
4. Jeżeli oferta i załączniki zostaną podpisane przez upoważnionego przedstawiciela wykonawcy, należy dołączyć właściwe pełnomocnictwo lub upoważnienie w formie oryginału lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem.
5. Wszystkie dokumenty powinny być aktualne w terminie składania ofert, przedłożone w formie oryginału lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę.
6. Oferta składana wspólnie przez Wykonawców powinna zawierać adres i kontakt z pełnomocnikiem Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie. Korespondencja oraz rozliczenia będą dokonywane wyłącznie z pełnomocnikiem Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie.
7. Na ofertę składają się dokumenty i oświadczenia określone w niniejszej SIWZ.
8. Ofertę należy umieścić w zamkniętej kopercie oraz oznaczyć napisem:
dostawa paliw płynnych dla zakładu gospodarki komunalnej w andrespolu w 2012 r.
proszę nie otwierać przed 09.01.2012 r. o godz. 1030
9. Poza oznaczeniami podanymi powyżej koperta winna posiadać nazwę i adres Wykonawcy, aby można było odesłać ofertę, w przypadku stwierdzenia jej opóźnienia. W przypadku braku tych oznaczeń. Zamawiający nie ponosi odpowiedzialności za zdarzenia wynikające z ich braku.
10. Ofertę złożoną po terminie zwraca się bez otwierania po upływie terminu przewidzianego na wniesienie protestu.
11. Każdy z Wykonawców może zastrzec informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumienia przepisów ustaw o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tekst jednolity Dz. U z 2003 r. Nr 153, poz. 1503 ze zm.), jeżeli Wykonawca nie później niż w terminie składania ofert zastrzegł, że nie mogą być one udostępniane. Muszą być one oznaczone klauzulą: Nie udostępniać innym uczestnikom postępowania. Informacje stanowią tajemnice przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji". Części oferty stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa powinny być zamieszczone w ofercie w sposób umożliwiający Zamawiającemu udostępnienie jawnych elementów oferty innym uczestnikom postępowania.
12. Wszelkie koszty związane ze sporządzeniem i przedłożeniem oferty ponosi Wykonawca.
xix. osoby uprawnione do porozumiewania się z wykonawcami.
Osobami upoważnionymi przez Zamawiającego do kontaktowania się z wykonawcami są:
pod względem merytorycznym: Dyrektor ZGK inż. Grzegorz Tarka, tel. (42) 213 24 57, pod względem formalnym: Andrzej Wielemborek, tel. (42) 213 24 57;
e-mail:zgk@andrespol.pl;
telefaks (42) 213 22 77;
xx. miejsce i termin złożenia ofert
Ofertę należy złożyć w siedzibie zamawiającego lub przesłać pocztą na wskazany adres:
Zakład Gospodarki Komunalnej w Andrespolu
z/s w Wiśniowej Górze przy ul. Piekarniczej 6/10
kod pocztowy 95 020 Andrespol
pokój nr 4
do dnia 09.01.2012 r. do godz. 1000.
Decydujące znaczenie dla oceny zachowania powyższego terminu ma data i godzina wpływu oferty dla Zamawiającego, a nie data jej wysłania przesyłką kurierską lub pocztową. Oferta winna być dostarczona za potwierdzeniem doręczenia.
xxi. miejsce i termin otwarcia ofert
Otwarcie ofert nastąpi w siedzibie Zamawiającego:
Zakład Gospodarki Komunalnej w Andrespolu
z/s w Wiśniowej Górze przy ul. Piekarniczej 6/10
kod pocztowy 95 020 Andrespol
pokój nr 7
dnia 09.01.2012 r. o godz. 1030.
Otwarcie ofert jest jawne. Podczas otwarcia ofert Zamawiający podaje nazwy (firmy) oraz adresy Wykonawców, a także informacje dotyczące ceny, terminu wykonania zamówienia i warunków płatności zawartych w ofertach.
xxii. kryteria oceny i wyboru ofert
1. Cena może być tylko jedna za oferowany przedmiot zamówienia, nie dopuszcza się wariantowości cen i nie ulega zmianie przez okres ważności oferty (związania).
2. Zamawiający oceni i porówna jedynie te oferty, które:
a) zostaną złożone przez wykonawców, nie wykluczonych przez Zamawiającego z niniejszego postępowania,
b) nie zostaną odrzucone przez Zamawiającego.
3. Oferty zostaną ocenione przez Zamawiającego w oparciu o następujące kryteria:
CENA 100%
a) w zakresie kryterium cenowego oferta może uzyskać od oceniającego członka Komisji 100 punktów.
b) ocena punktowa kryterium dokonana zostanie zgodnie z formuły:
Wg kryterium ceny:
najniższa cena spośród ofert ważnych
wo = ------------------------------------------------- X 100 pkt
cena oferty badanej
wo -wybór oferty
4. Za ofertę najkorzystniejszą uznana zostanie oferta, która uzyska największą liczbę punktów.
5. Zamawiający udzieli zamówienia wykonawcy, którego oferta odpowiada wszystkim wymaganiom przedstawionym w ustawie. Prawo zamówień publicznych oraz SIWZ i zostanie oceniona jako najkorzystniejsza w oparciu o podane powyżej kryteria wyboru.
6. Jeżeli nie będzie można wybrać oferty najkorzystniejszej z uwagi na to, że zostaną złożone oferty o takiej samej cenie, Zamawiający wezwie wykonawców, którzy złożyli oferty do złożenia w określonym terminie ofert dodatkowych, przy czym wykonawcy składając oferty dodatkowe nie mogą zaoferować w nich cen wyższych niż zaoferowane w złożonych uprzednio ofertach.
7. Zgodnie z art. 87 ust. 2 ustawy - Prawo zamówień publicznych, zamawiający poprawi oczywiste omyłki pisarskie, oczywiste omyłki rachunkowe oraz inne omyłki polegające na niezgodności ofert ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie powodujące istotnych zmian w treści zamówienia,
8. Zamawiający odrzuci ofertę w przypadkach określonych w art. 89 ustawy.
Cena oferty wynika ze sposobu obliczenia ceny podanego w niniejszej SIWZ.
xxiii. informacje o formalnościach, jakie powinny zostać dopełnione po wyborze oferty w celu zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego.
1. Przy dokonywaniu wyboru oferty najkorzystniejszej Zamawiający stosował będzie wyłącznie zasady i kryteria określone w SIWZ.
2. Zamawiający udzieli zamówienia wykonawcy, którego oferta zostanie uznana za najkorzystniejszą.
3. Niezwłocznie po wyborze oferty Zamawiający zawiadomi niezwłocznie wykonawców, którzy złożyli oferty o:
a) wyborze najkorzystniejszej oferty, podając nazwę (firmę), albo imię i nazwisko, siedzibę albo adres zamieszkania i adres wykonawcy, którego ofertę wybrano, uzasadnienie jej wyboru oraz nazwy (firmy), albo imiona i nazwiska, siedziby albo miejsca zamieszkania i adresy wykonawców, którzy
b) złożyli oferty, a także punktację przyznaną ofertom w każdym kryterium oceny ofert i łączną punktację;
c) wykonawcach, których oferty zostały odrzucone, podając uzasadnienie faktyczne i prawne;
d) wykonawcach, którzy zostali wykluczeni z postępowania o udzielenie zamówienia, podając uzasadnienie faktyczne i prawne;
4. Ogłoszenie o wyborze najkorzystniejszej oferty zostanie również opublikowane na stronie internetowej zamawiającego oraz w siedzibie zamawiającego.
5. Miejsce i termin podpisania umowy po którego upływie umowa w sprawie zamówienia publicznego może być zawarta zostanie wskazany Wykonawcy, którego ofertę wybrano odrębnym pismem w terminie określonym w art. 94 ust. 1 pkt 1 ustawy.
6. Zamawiający zastrzega sobie prawo do zawarcia umowy na realizację zadania na warunkach określonych w załączonym wzorze umowy.
xxiv. środki ochrony prawnej.
Wykonawcom, a także innym podmiotom, przysługują środki ochrony prawnej w jeżeli mają lub mieli interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz ponieśli lub mogą ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez zamawiającego przepisów ustawy. Na podstawie art. 180 ust. 2 przysługuje odwołanie wyłącznie wobec czynności:
1. opisu sposobu dokonywania oceny spełniania warunków udziału postępowaniu;
2. wykluczenia odwołującego z postępowania o udzielenie zamówienia;
3. odrzucenia oferty odwołującego.
xxv. wzór umowy w sprawie zamówienia publicznego.
I. Projekt umowy stanowi załącznik nr 6 do niniejszej SIWZ, W treści umowy, która nie podlega negocjacjom, podano wszelkie istotne dla Zamawiającego warunki realizacji zamówienia.
2. Zakres świadczenia Wykonawcy wynikający z umowy jest tożsamy z jego zobowiązaniem zawartym w ofercie. Umowa jest nieważna w części wykraczającej poza określenie przedmiotu zamówienia zawarte w SIWZ.
Zakazuje się zmian postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Wykonawcy.
3. Zamawiający przewiduje możliwość zmiany postanowień zawartej umowy w stosunku do treści, jeżeli taka zmiana jest korzystna dla Zamawiającego lub wynika z okoliczności których nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy.
4. W przypadku wyboru oferty wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, warunkiem podpisania umowy jest dostarczenie umowy konsorcjum lub umowy współpracy.
xxvi. pouczenie o środkach ochrony prawnej przysługujących wykonawcy w toku postępowania o udzielenie zamówienia
Wykonawcom, a także innym podmiotom, które mają lub miały interes w uzyskaniu zamówienia oraz poniosły lub mogą ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy przysługują środki ochrony prawnej określone w dziale VI ustawy - Prawo zamówień publicznych.
xxvii. istotne dla stron postanowienia umowy.
1. Istotne dla stron postanowienia umowy zawarte są w załączniku nr 6 wzór umowy, który jest integralną częścią SIWZ.
2. Na postawie art. 144 ustawy zamawiający dopuszcza nieistotne zmiany postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru wykonawcy, jeżeli wiedza o ich wprowadzeniu do umowy na etapie postępowania nie wpłynęłaby na krąg podmiotów ubiegających się o niniejsze zamówienie i wynik postępowania oraz jeżeli zmiany te nie naruszą zasady równego traktowania wykonawców
ubiegających się o zamówienie oraz zgodnie z zapisami określonymi we wzorze umowy.
xxviii. informacja w sprawie jawności oferty
Zgodnie z art. 96 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych protokół wraz z załącznikami jest jawny. Załączniki do protokołu udostępnia się po dokonaniu wyboru najkorzystniejszej oferty lub unieważnieniu postępowania, z tym, że oferty udostępnia się od chwili ich otwarcia.
xxix. informacje uzupełniające
1. Zamawiający nie przewiduje zawarcia umowy ramowej.
2. Zamawiający nie przewiduje rozliczeń w walutach obcych.
3. Zamawiający nic przewiduje zastosowania aukcji elektronicznej
4. Zamawiający nie przewiduje zwrotu kosztów udziału w postępowaniu.
Wykaz załączników do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia:
Załącznik nr 1 - Formularz cenowy
Załącznik nr 2 - Wzór Formularza Ofertowego Oferta Wykonawcy
Załącznik nr 3 - Wzór oświadczenia wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w niniejszym postępowaniu na podstawie art. 44 ustawy, określonych w art. 22 ust. 1 pkt 1-4
Załącznik nr 4 - Wzór oświadczenia wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia, na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 2 Ustawy
Załącznik nr 5 - Wzór oświadczenia wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy (dla osób fizycznych).
Załącznik nr 6 - Projekt umowy
xxx. sprawy nie ujęte w niniejszej SIWZ reguluje ustawa prawo zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004 r. i stosowne akty prawne wydane na jej podstawie.
Zatwierdził: ............................................
Załącznik nr 1 Wzór Formularz Cenowy Oferta Wykonawcy
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
(miejsce i data sporządzenia)
FORMULARZ cenowy
na dzień &&&&&&&&&&&&&.. 2012 r.
DLA PRZETARGU NIEORGANICZONEGO
na
dostawę paliw płynnych dla zakładu gospodarki komunalnej w andrespolu w 2012 r.
1. ZAMAWIAJĄCY:
Zakład Gospodarki Komunalnej w Andrespolu
z/s w Wiśniowej Górze przy ul. Piekarniczej 6/10
95-020 Andrespol
Oświadczamy, że średnia cena jednostkowa brutto przedmiotu zamówienia z dnia &&&&&&&&&&&&&&. wynosiła odpowiednio (należy wpisać w kol. 3):
Uwaga! Średnia cena zostanie przyjęta do oceny ofert jako cena brutto za 1 litr paliwa.
L. p. |
Nazwa paliwa |
Cena brutto za 1 litr |
Upust ceny (niezmienny w okresie obowiązywania umowy) |
Cena brutto za
1 litr po uwzględnieniu wskaźnika obniżki) |
Ilość szacunkowa |
Wartość
[5 x 6] |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
1. |
Etylina bezołowiowa Pb 95 |
|
|
|
|
|
2. |
Olej napędowy ON |
|
|
|
|
|
Ogółem cena brutto (netto+VAT): &&&&&&..
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.&&&
(data i podpis osoby upoważnionej)
Uwaga! Oferent musi wypełnić wszystkie wiersze i kolumny Formularza Cenowego.
Załącznik nr 2 Wzór Formularz Ofertowy Oferta Wykonawcy
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
(miejsce i data sporządzenia)
FORMULARZ OFERTOWY
DLA PRZETARGU NIEORGANICZONEGO
na
dostawę paliw płynnych dla zakładu gospodarki komunalnej w andrespolu w 2012 r.
1. ZAMAWIAJĄCY:
Zakład Gospodarki Komunalnej w Andrespolu
z/s w Wiśniowej Górze przy ul. Piekarniczej 6/10
95-020 Andrespol
2. WYKONAWCA:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez:
L. p. |
Nazwa Wykonawcy(ów) |
Adres(y) Wykonawcy(ów) |
Nr tel./fax
e-mail |
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Określenie wynagrodzenia ofertowego (liczbowo i słownie):
Oferujemy wykonanie zamówienia objętego ogłoszeniem zgodnie z wymogami zawartymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia za wynagrodzeniem w kwocie:
Cena brutto: &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&. zł
(słownie brutto: &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.)
Kwota VAT: &&&&&&&&&&&&&& zł, kwota netto: &&&&&&&&&&&.&&. zł
Cena brutto obejmuje pełny zakres zamówienia określony w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz wszystkie konieczne składniki do realizacji przedmiotu zamówienia łącznie z podatkiem VAT.
4. Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1) Zapoznałem się i akceptuje bez zastrzeżeń treść SIWZ dla niniejszego zamówienia, a w szczególności treść wzoru umowy przedstawionego w SIWZ.
2) W przypadku przyznania (nam) zamówienia, zobowiązuję(my) się zawrzeć umowę na warunkach określonych we wzorze umowy, w miejscu i terminie, jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego.
3) Akceptuję w pełni bez zastrzeżeń czy ograniczeń postanowienia SIWZ dla niniejszego zamówienia, wyjaśnień do tej SIWZ.
4) Oświadczam(y), że jesteśmy w sytuacji finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.
5) Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.
6) Oświadczamy, że posiadamy stację paliw w odległości nie większej niż 5 km od siedziby Zakładu Gospodarki Komunalnej w Andrespolu z/s w Wiśniowej Górze przy ul. Piekarniczej 6/10 stacja paliw w &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&... przy ulicy
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&..
5. Podwykonawcy:
1) Oświadczam(y), że zamierzam(y)/nie zamierzam(y) przy realizacji zamówienia korzystać z podwykonawców.
2) Oświadczam(y), że zamierzam(y) powierzyć wykonanie następujących części zamówienia &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&..&&&,
co stanowi &..& procentowy udział w całości zamówienia.
Załącznikami do niniejszej oferty są (wymienić wszystkie załączniki):
1) &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
2) &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
3) &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
4) &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
5) &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
6) &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
7) &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
8) &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
9) &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
10) &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.
11) &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.&&
12) &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.
13) &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.&
14) &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.&&
4. PODPIS(Y):
L. p. |
Nazwa Wykonawcy
(Partnera) |
Nazwisko i imię osoby (osób)
upoważnionej do podpisania
niniejszej oferty w imieniu
Wykonawcy (Partnera) |
Podpis osoby (osób)
upoważnionej do
podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy (Partnera) |
|
|
|
|
Załącznik nr 3 Wzór oświadczenia wykonawcy, na podstawie art. 44 ustawy o spełnianiu warunków udziału w niniejszym postępowaniu, określonych w art. 22 ust. 1 pkt 1-4 2)
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
(miejsce i data sporządzenia)
1. ZAMAWIAJĄCY:
Zakład Gospodarki Komunalnej w Andrespolu
z/s w Wiśniowej Górze przy ul. Piekarniczej 6/10
95-020 Andrespol
2. WYKONAWCA:
L. p. |
Nazwa Wykonawcy(ów) |
Adres(y) Wykonawcy(ów) |
Nr te/fax
e-mail |
|
|
|
|
|
|
|
|
OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
stosownie do treści art. 22 ust. 1 ustawy, spełniam(y) warunki udziału w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.:
dostawa paliw płynnych dla zakładu gospodarki komunalnej w andrespolu w 2012 r.
dotyczące:
1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;
2. posiadania niezbędnej wiedzy i doświadczenia;
3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;
4. sytuacji ekonomicznej i finansowej.
3. PODPIS(Y):
L. p. |
Nazwa Wykonawcy
(Partnera) |
Nazwisko i imię osoby (osób)
upoważnionej do podpisania
niniejszej oferty w imieniu
Wykonawcy (Partnera) |
Podpis osoby (osób)
upoważnionej do
podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy (Partnera) |
|
|
|
|
________________________________________
2) W przypadku oferty wspólnej składają łącznie wszyscy Partnerzy.
Załącznik nr 4 Wzór oświadczenia wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy.
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
(miejsce i data sporządzenia)
1. ZAMAWIAJĄCY:
Zakład Gospodarki Komunalnej w Andrespolu
z/s w Wiśniowej Górze przy ul. Piekarniczej 6/10
95-020 Andrespol
2. WYKONAWCA (PARTNER):
Nazwa Wykonawcy (Partnera) |
Adres Wykonawcy (Partnera) |
|
|
OŚWIADCZAM, ŻE:
stosownie do treści art. 24 ust. 1 ustawy nie występują podstawy do wykluczenia z udziału w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
dostawa paliw płynnych dla zakładu gospodarki komunalnej w andrespolu w 2012 r.
3. PODPIS(Y):
L. p. |
Nazwa Wykonawcy
(Partnera) |
Nazwisko i imię osoby (osób)
upoważnionej do podpisania
niniejszej oferty w imieniu
Wykonawcy (Partnera) |
Podpis osoby (osób)
upoważnionej do
podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy (Partnera) |
|
|
|
|
Podpis(y) pełnomocnika
Załącznik nr 5 Wzór oświadczenia wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy (dla osób fizycznych).
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
(miejsce i data sporządzenia)
1. ZAMAWIAJĄCY:
Zakład Gospodarki Komunalnej w Andrespolu
z/s w Wiśniowej Górze przy ul. Piekarniczej 6/10
95-020 Andrespol
2. WYKONAWCA (PARTNER):
Nazwa Wykonawcy (Partnera) |
Adres Wykonawcy (Partnera) |
|
|
OŚWIADCZAM, ŻE:
stosownie do treści art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy (cyt. z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego) nie występują podstawy do wykluczenia z udziału w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
dostawa paliw płynnych dla zakładu gospodarki komunalnej w andrespolu w 2012 r.
3. PODPIS(Y):
L. p. |
Nazwa Wykonawcy
(Partnera) |
Nazwisko i imię osoby (osób)
upoważnionej do podpisania
niniejszej oferty w imieniu
Wykonawcy (Partnera) |
Podpis osoby (osób)
upoważnionej do
podpisania niniejszej
oferty w imieniu
Wykonawcy (Partnera) |
|
|
|
|
Podpis(y) pełnomocnika
przy ofercie wspólnej
UWAGA:
Oświadczenie wypełniają wyłącznie osoby fizyczne.
Pod pojęciem osoby fizyczne w rozumieniu art. 24 ust. 1 pkt 2 należy rozumieć:
1. przedsiębiorców będących osobami fizycznymi i wspólnikami spółki cywilnej, którzy zgodnie z art. 14 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej podlegają wpisowi do ewidencji działalności gospodarczej, jak i
2. osoby fizyczne nie prowadzące działalności gospodarczej, które w związku z wejściem w życie w dniu 31 marca 2009 r. ustawy nowelizującej ustawę z dnia 28 lutego 2003 r.- Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. Nr 60 poz. 535 z późn. zm.) uzyskały możliwość ogłoszenia upadłości.
Załącznik nr 6 Wzór umowy
Umowa nr zgk/1/D/2012
W dniu .............................. 2012 roku pomiędzy Zakładem Gospodarki Komunalnej w Andrespolu z/s w Wiśniowej Górze przy ul. Piekarniczej 6/10, 95-020 Andrespol, NIP:728 10 13 770 Regon 470679401, reprezentowanym przez:
- Dyrektora inż. Grzegorza Tarkę oraz
- Głównego Księgowego Helenę Wypych
zwanym dalej Zamawiającym z jednej strony, a
.................................................................................................................................... mającym swą siedzibę w ............................................................................................... zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez:
- .........................................................................................................................
- &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&..
zarejestrowanym w*........................................./prowadzącym działalność gospodarczą na podstawie*.................................................... , REGON ............................................ NIP.................................................., została zawarta umowa treści następującej:
§ 1
Zamawiający przeprowadził postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pod nazwą dostawa paliw płynnych dla zakładu gospodarki komunalnej w andrespolu w 2012 r., w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z ustawą Prawo zamówień publicznych (zwaną dalej ustawą).
§ 2
1. W wyniku przeprowadzenia postępowania oferta Wykonawcy została wybrana jako najkorzystniejsza w rozumieniu przepisów ustawy.
2. Wykonawca oświadcza, że prowadzi działalność gospodarczą na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej prowadzonej przez Wójta Gminy Andrespol pod numerem &&&&. i potwierdza, że wpis jest zgodny z aktualnym stanem faktycznym.
3. Wykonawca posiada koncesję na obrót paliwami ciekłymi nr &&&&&&&&&&&&&&
wydaną przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki.
4. Wykonawca oświadcza, że jest płatnikiem podatku od towarów i usług VAT, otrzymał numer identyfikacyjny NIP ................................................ .
5. Wykonawca potwierdza, że jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie wykonywania usług objętych przedmiotem umowy i będzie kontynuował ubezpieczenie do zakończenia realizacji przedmiotu umowy.
6. Wykonawca oświadcza, że zgodnie z danymi przedłożonymi do oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego posiada odpowiednie uprawnienia, kwalifikacje, doświadczenie, środki materialne, zaplecze techniczne i osobowe oraz sprzęt do wykonania przedmiotowej umowy oraz zobowiązuje się ją wykonać z należytą starannością, zgodnie z aktualnym poziomem wiedzy i techniki.
§ 3
1. Umowa określa warunki dostawy paliw płynnych oferowanych przez Wykonawcę na potrzeby Zakładu Gospodarki Komunalnej w Andrespolu na 2012 r.
2. Przedmiot zamówienia obejmuje:
a) zakup benzyny bezołowiowej 95 - do 1.200 litrów
b) zakup oleju napędowego - do 24.500 litrów,
3. Podane ilości paliw płynnych są określone szacunkowo i mogą ulec zmianie z przyczyn niezależnych od Zamawiającego, wynikających z ilości wyjazdów samochodów służbowych.
4. Sprzedaż paliw prowadzona będzie na stacji Wykonawcy.
§ 4
1. Wykonawca zobowiązuje się do:
a) sprzedaży paliwa odpowiadającego Polskim Normom,
b) przedstawienia na wybranej stacji na żądanie zamawiającego wystawionego przez producenta świadectwa jakości, zawierającego informacje o spełnianiu przez paliwo wymaganych norm,
c) wystawiania faktur zbiorczych jeden raz w miesiącu za okres rozliczeniowy: od 1-go do ostatniego dnia miesiąca. Wykonawca będzie wystawiał faktury obejmujące należność za paliwo nie później niż siódmego dnia po zakończeniu okresu rozliczeniowego,
d) wystawiania faktur na Zakład Gospodarki Komunalnej w Andrespolu z/s w Wiśniowej Górze przy ul. Piekarniczej 6/10, przy czym zakup będzie udokumentowany dowodem wydania paliwa. Dowód wydania zawiera następujące informacje:
" Dokładny adres stacji paliw
" Nr rejestracyjny samochodu
" Kwota do zapłaty
" Ilość wydanego paliwa
" Wartość wydanego paliwa
" Data i godzina transakcji
§ 5
Obciążenie za sprzedane paliwa odbywać się będzie wg cen obowiązujących na stacjach paliw Wykonawcy z dnia zakupu pomniejszonych o upust w wysokości &&&&... zł/litr.
§ 6
1. Należność za sprzedane paliwa i towary płatna będzie przelewem na konto Wykonawcy wskazane na fakturze zbiorczej w terminie 21 dni od daty sprzedaży produktów i usług dokonanej w tym okresie. Za datę sprzedaży uznaje się ostatni dzień danego okresu rozliczeniowego.
2. Za datę zapłaty przyjmuje się datę obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego.
3. Zamawiający zobowiązuje się do przekazywania (na indywidualną prośbę Wykonawcy) dokumentu potwierdzającego terminowe dokonanie zapłaty wraz z podaniem nr faktury. Powyższa informacje należy przekazywać w terminie 3 dni od dokonania zapłaty do siedziby Wykonawcy.
4. W przypadku zwłoki w zapłacie Wykonawca może wstrzymać dalszą sprzedaż bezgotówkową i naliczyć ustawowe odsetki.
5. Strony upoważniają się wzajemnie do wystawiania faktur bez podpisu odbiorcy.
§ 7
1. Umowa zostaje zawarta na czas określony tj. od dnia &&. stycznia 2011 roku do 31 grudnia 2011 roku. Może być rozwiązana za porozumieniem stron w każdym czasie.
2. Zamawiający ma możliwość odstąpienia od umowy w razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o tych okolicznościach. W takim przypadku Wykonawca może żądać jedynie należnej zapłaty z tytułu wykonania części zamówienia.
3. Zamawiający zastrzega sobie prawo odstąpienia od umowy w przypadku, gdy cena paliwa po zmianie będzie w sposób rażący odbiegać od cen obowiązujących na rynku paliw. W takim przypadku Wykonawca może żądać jedynie należnej zapłaty z tytułu wykonania części zamówienia.
§ 8
1. Strony umowy zgodnie oświadczają, że w przypadku powstania sporu na tle realizacji niniejszej umowy poddają się rozstrzygnięciu sporu przez Sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego.
2. W sprawach nie objętych umową będą miały zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego i ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2010 r. nr 113, poz. 759 ze zm.)
§ 9
1. Umowa wchodzi w życie z dniem podpisania jej przez obie strony.
2. Wszelkie zmiany lub uzupełnienia treści umowy wymagają zachowania formy pisemnej (aneksu), pod rygorem nieważności i są dopuszczalne w granicach unormowania art. 144 ustawy - Prawo zamówień publicznych. Zamawiający przewiduje możliwość zmiany postanowień zawartej umowy w stosunku do treści, jeżeli taka zmiana jest korzystna dla Zamawiającego lub wynika z okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy,
3. Umowę sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym egzemplarzu dla każdej ze stron.
WYKONAWCA ZAMAWIAJĄCY
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.. &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&..
(data i podpis osoby upoważnionej) (data i podpis osoby upoważnionej)
*niepotrzebne skreślić
|